2017年2月19日日曜日

臨床技能道場 ~第120回 FaMReF~

今回のFaMReFは、毎年恒例となった臨床技能評価(Clinical Skills Assessment : CSA)でした。
例年は、家庭医療専門医試験前の時期におこなっていましたが、将来 研修修了判定の一つとして採用することを念頭に、年度内に繰り上げて開催しました。
保原中央クリニック家庭医療科の外来ブースを使わせていただき、医師役(受験者)、患者・家族役、評価者、オブザーバーに分かれてロールプレイをします。
あらためて他者に自身の診療を見られるというのは、とても緊張するようで、いつも出来ていることが抜けていたり、いつも出来ているからこそ無意識に出来ていたりと様々でした。
また、立場を変えれば、他の医師の診療を見ることが出来ることもまた貴重な機会であるし、普段とは違う医師以外の立場から診療現場を見ると別の視点が拓かれるので、すべての参加者にとって、とても勉強になったことでしょう。

2017年2月16日木曜日

急患対応で 生物・心理・社会モデルを用いたアプローチをしてみた ~実践家庭医塾~


私たちが、患者さんに発生した「疾病(Sickness)」を包括的・統合的に理解し適切に対応していくためには、医療者側の立場から見た「疾患(Disease)」と、患者側の立場から見た「病気(Illness)」との違いを深く理解しておく必要がある。
同じ疾病であっても、医療者側が抱く当該疾患のイメージと、個々の患者の病気の体験にはズレがある。しかも、そのズレのポイントや内容は患者一人ひとり異なるため、疾患ごとのクリニカル・パス等による画一的な対応のみでは、患者の固有の苦しみを置き去りにすることになる。
生物・心理・社会モデルを用いたアプローチは、疾患と病気の双方をバランスよくケアするためのヒントをくれる。
ところで、疾患管理に偏った対応は、緊急性の有無判断が優先される救急医療の現場で特に起こりやすいように思われる。「救命」が最優先されるべき現場では、それは当然のことである。
しかし、多忙な救急医療の現場であっても、患者の苦痛を短時間の生物・心理・社会アプローチを用いることで、患者の苦痛を軽減し、薬物療法や入院を回避できれば、それはそれで効率的な医療に寄与する可能性もある。
2017年2月16日の実践家庭医塾では、レジデントが体験した事例をもとに、急患対応における生物・心理・社会アプローチについて参加者全員で議論した。
ベテランの実地医家の先生方の意見としては、こういったアプローチが有用なケースは非常に多く経験するし、多忙な救急の現場であっても、うまく活用できれば治療まで完結できるし、結果的に時間の短縮・効率性にもつながることがある。
個々に異なる患者さん一人ひとりの伴走者として、私たちにできる役割を全うできる能力を磨いていきたい。

2017年1月19日木曜日

ホットな在宅医療・在宅看取り ~実践家庭医塾~

地域包括ケアシステムの構築と在宅医療の充実が喫緊の課題となっているいわき市では、昨夜、市医師会主導の「在宅医療ネットワーク」発足会議が開催されました。

限られた医療資源で広大な市内全域の在宅医療を充実させるためには、「在宅医療のグループ化と、在宅・病院連携のルールつくりが必要」と考えられ(平成27年度の病院・在宅医療連携会議での意見)、市医師会理事会でも、このことを推進していくことに合意が得られました。

既にこの趣旨に賛同し、参加・協力を表明している医師が42名おり、うち6割以上の医師が、「在宅医療ネットワーク」発足会議に出席しました。

わたくしは別の会議と掛け持ちであったため、会議の全貌は把握できませんでしたが、初回なので顔合わせと、総論的な内容が主体だったものの、早速 熱い議論もなされ、在宅医らが協力して互いの不在の際などのカバーをし合い、また、そのことで、ネットワークに参加する医師を増やしていけるよう働きかけていくこと、急性増悪時などにも在宅医が責任をもって連携する病院への情報提供ができるシステムとルールつくりをしていくこと、その具体的なルール案などが概ね合意を得たようです。

さて、こういった高齢者の在宅医療を語るうえで、切っても切り離せないのが、終末期の医療内容に関する意思決定や看取りの場所の選択です。
今宵の実践家庭医塾では、積極的な治療が適用できない病状の高齢者における療養や看取りの場所の選択についてディスカッションしました。
いわゆる良い終末期・看取りを実現するためには、医療の利用者側の死への準備と、医療を提供する側のシステムの整備が必要であり、いわき市医師会やいわき市の取り組みが実を結び、この地域が安心して多死社会をむかえることができる街に生まれ変わることを祈ってやみません。


今回の家庭医塾の冒頭では、医療人を志す県内の中学生を対象とした子供の夢応援事業「医学教室」の実施報告がありました。
地域包括ケアシステムを学ぶことができるワークショップを提供しましたが、まさにこれからの日本を支えていく人財の発掘に寄与する取り組みであったなぁ~と自負した次第です。

また、今回の家庭医塾では、もう一つ嬉しいことがありました。
初代キッズ医者の研修修了生として初めてこの春から医学部に進学することが決まったばかりの高校生が、家庭医塾に参加してくれたのです。
「まだ早すぎる」という既成概念を取り払って毎年小学生を対象として開催しているこの取り組みを、今後も続けていくべきという決意を新たにしました。

2017年1月15日日曜日

県内は大雪の中 ~第119回FaMReF~


今回は いわきを会場としたFaMReFですが、県内の大半は大雪のため、特に全国有数の豪雪地帯である只見からの脱出は不能となり、急遽、光回線のTV会議システムを活用して遠隔地とつないでの開催となりました。
最終的には豪雪にもめげずにメイン会場に集結した10名と遠隔地から延べ3名の参加があり、通常規模で行うことが出来ました。


メインプログラムの専攻医のポートフォリオ発表は、救急医療の領域で作成した事例ながら、高齢者への医療の適用や、終末期の意思決定、看取りの受容のサポート、医師間・スタッフ間の情報共有システムの構築など、多岐にわたる学びの機会となった示唆に富む症例でした。
議論のポイントが多すぎて、学会への提出用としては不向きかもしれませんが、家庭医として視野を拡げるという意味では、発表者にとっても、参加者全員にとっても、とっても勉強になる議論が出来ました。

2016年12月20日火曜日

「逃げるは恥だが役に立つ」に学ぶ家庭医の立ち位置

 

TBSドラマ「逃げるは恥だが役に立つ」が年末の社会現象になりました。この番組のタイトルは、原作漫画の副題となっているハンガリー語のことわざ「Szégyen a futás, de hasznos.」を意訳したもののようです。「自分の戦う場所を選べ」つまり「自分の土俵で戦え」「自分の得意分野で勝負しろ」といった和訳が一般的に出回っています。
家庭医を名乗り、「何でも相談にのります」と言っている医師が、「専門外」と理由に診療を断る(逃げる)ことには勇気が要ります。症状の種類や疾患分野・患者さんの年齢や性別を問わずに対応することを使命としている家庭医にとって、診療を断ることはまさに、いわゆる「逃げ恥」そのものだからです。
しかし、家庭医が戦うべきでない土俵というものは確かに存在します。例えば、高次医療機関において可能な限り早期に緊急処置を要する患者さんのように、自身が診ることで、かえって患者さんの不利益になると判断される場合などです。「逃げるは恥だが役に立つ」ので、診たいけれど敢えて診ない方が良いと判断し、「断る」ことができることも、私たち家庭医にとって極めて重要かつ不可欠な能力のひとつなのです。

ところで、「自分の戦う場所を選べ」という「Szégyen a futás, de hasznos.」の邦訳が、タイトルの「逃げるは恥だが役に立つ」や、実際のドラマの展開と、いまひとつマッチしていないような気がしたので、試しにエキサイト自動翻訳で直訳してみた結果、「恥は、実行時に、役に立つ」と出ました。どうやら、語源には「逃げる」という意味は含まれていないようです。というわけで、調べれば調べるほど、この言葉の真相がますます分からなくなってしまいました。(もともと正解が用意されていないのかもしれませんが…)どうせ正解がないのなら勝手に思いっきり自分流に意訳してみました。「一時の些細な恥を恐れずに、患者さんの利益を最優先に考えて、それを実現するために前向きに突き進んで行けば、かならず成功を手にすることが出来る!」これまで通り、迷わずに邁進していく決意を新たにした次第です。

2016年12月18日日曜日

The 忘年会

忘年会…
1年の感謝の気持ちを互いに直接伝え合いながら、手抜きなく全力で馬鹿騒ぎをして、嫌な出来事もすべてを笑い飛ばしながら忘れてしまえる機会は、当法人にとっては何ものにも代えがたい最重要イベントに位置付けられている。
私の記憶が正しければ、2002年から現法人に所属して以来、14年連続で法人の忘年会には欠かさず参加させてもらってきた。
しかしながら、それは決して当たり前のことではなくて、病院に必ず要るお留守番部隊、つまり当直・夜勤スタッフの存在があってのこと…
で、遂に今年は自分に当直の順番が回って来たのである。
だよね。
これまで毎年忘年会に参加させていただいていた感謝の気持ちで粛々とお勤めしよう。
とはいえ、やはり何らかの形で忘年会に参加したい!
というわけで、各部署で忘年会の余興の稽古に励んでいるのを尻目に、私も独自に動画の前撮りをした次第である。




2016年12月15日、忘年会の当日。
事件です!

 当直医の代わりが見つかるのと同時に余興の代役のオファーが舞い込むという、状況を理解するのに戸惑うような、通常あり得ないことが起きたのである。

参加できるはずのイベントに突然参加出来なくなったのではなく、参加できないはずのイベントに突然参加出来るようになったのである。
しかも、全く準備していない役回り付きで…

もはや何が何だか分からないけれど、代わりに当直をしていただけることへの猛烈な謝意とともに、たとえ全然準備できていなくても全力のアドリブで余興の代役を務める覚悟を決めた。

お陰様で、本年度の職員の会の会長の大役を務める藤原学先生の雄姿を見届けることができ、何とか余興も乗り切ることが出来た。
ただただ、それぞれの発表を観て、審査結果に悔し涙すら流す職員もいる状況を見れば、各部署でどれだけ必死に余興の準備をしてきたのかは痛いほど理解できたし、そんな中に事前準備無しで混ざる後ろめたさと申し訳なさを感じもした。

来年こそ、忘年会の夜に当直医として過ごすのか? 忘年会の参加者として過ごすのかは分からないけれど、いずれにしても、手抜きなしで真剣勝負に挑むことだろう。



複雑に深まり続ける議論 ~第118回 FaMReF@コラッセふくしま~

2016年12月17日
晴天のいわき市から雪のチラつく福島市へ移動してのFaMReF

メインプログラムは、レジデント2名によるポートフォリオ発表会

今回の発表者は2名とも新人による初々しい生ポートフォリオ

いずれの事例も、1事例の中で 学びの機会が多く分野も広いものであるがゆえに、ポートフォリオとして提出する際のテーマの選択の段階から悩ましいところ…
しかし、それはそもそも当たり前のことで、患者中心の医療の方法を実践しようとするとき、家族志向型ケア、多職種連携、終末期のケア、高齢者のケア、コミュニケーション、プロフェッショナリズム、臨床倫理などに必要なスキルを絡み合わせながら駆使していくのが実際のところである

メンバーそれぞれが個々の個性と語彙を駆使してはりきって語りまくるので、グループディスカッションがやたらと白熱して、余裕をもって組んであるはずのタイムスケジュールが、結局はオシオシになった次第である


今年度ラストの「Cinemeducation」の題材は、「オデッセイ(The Martian)」 (2015)
ほぼ生還不可能という絶望的状況下で、人は何を思うのか?
火星に取り残されるということは実際には起きないだろうけれど、生きているのに相手に想いを伝える手段がないという状況は、現実でも起こりうるだろう
また、人は臨死状況でこの世をどう見るのか?
残された家族へのグリーフケアの裏側にある世界を垣間見ることができた